Durante o mês de junho, uma decisão causou uma verdadeira mobilização dos usuários do plano de saúde: a decisão do STJ (Supremo Tribunal de Justiça) que definia que os planos de saúde deveriam seguir apenas o rol taxativo da ANS, com algumas poucas exceções. Trouxemos um artigo com mais detalhes, que vocês podem conferir AQUI.
Na prática, isso significava um enorme problema para usuários de tratamentos ainda não inclusos nessa lista da agência. A razão é que permitia que os planos de saúde simplesmente recusassem cobrir os custos (que normalmente são maiores). Porém, graças a uma pressão da opinião pública de diversas entidades sobre câmara e senado, aprovou-se uma lei que derruba o rol taxativo.
Esta foi sancionada no último dia 21 de setembro pelo presidente e derrubou o rol taxativo, transformando-o definitivamente em exemplificativo. A seguir, vamos explicar como isso muda (para melhor) a vida do segurado.
Entendendo o fim do rol taxativo
Após colocaram a obrigação apenas de cobrir o rol taxativo e burocratizar de forma excessiva a liberação de tratamentos fora dele, um novo projeto de lei passou a tramitar na câmara e senado. Foi aprovado por unanimidade em ambas as casas, sendo sancionado pela presidência em 21 de setembro.
A lei n° 14.454/22 acabou com o caráter taxativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Ou seja, a partir da sanção, os planos de saúde terão de cobrir tratamentos prescritos por médicos ou dentistas. Isso, desde que cumpram ao menos uma das exigências abaixo:
- Sejam comprovadamente eficazes, “à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico”;
- Tenham recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (Conitec) no Sistema Único de Saúde (SUS) ou de, no mínimo, um outro órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
Anteriormente, com a decisão do STJ, os planos de saúde poderiam se recusar a cobrir esses tipos de tratamento. Com isso, a única via possível para quem precisasse era um desgastante processo judicial, pois o entendimento do supremo era muito nebuloso ao definir as seguintes condições:
“A lista, embora taxativa, admitia algumas exceções, como terapias recomendadas expressamente pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), tratamentos para câncer, portadores de HIV ou algum tipo de mutação genética que atinge mais pessoas. Estas terão continuidade no tratamento caso não haja substituto terapêutico ou depois que os procedimentos incluídos na lista da ANS forem esgotados”.
Ou seja, havia possibilidade do plano postergar tratamentos alegando haver substitutos, que poderiam nem ter a mesma eficácia. Entretanto, com a nova lei, esse entendimento cai em desuso.
Como ficam os tratamentos fora do rol taxativo com a nova lei?
De forma objetiva, se eles cumprirem os requisitos citados acima, o plano de saúde terá de cobrir seus custos. A tendência inclusive é que haja uma facilitação em relação ao que era antes da decisão do STJ. Isso porque antes, para que o plano cobrisse os gastos com um tratamento fora do rol taxativo, era preciso acioná-lo judicialmente. Porém, esses processos muitas vezes levavam meses ou até anos.
A mudança deve possibilitar que pessoas com doenças raras (que atingem um a cada 10 mil), graves, PCDs, pessoas com autismo, esquizofrenia, entre outras, tenham menos burocracia para conseguir a liberação dos seus tratamentos.
O cenário pós-decisão do STJ era complexo. Isso porque entidades sociais alegavam que muitos planos de saúde estavam usando a decisão para derrubar liminares que possibilitavam tratamentos fora do rol taxativo. No entanto, esse cenário não deverá mais ocorrer com a nova lei.
O que acontecerá daqui em diante?
Obviamente a lei rendeu críticas da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde). A entidade, que representa 14 grupos de operadoras de planos e de seguros privados de assistência à saúde e de planos exclusivamente odontológicos, afirmou que isso pode causar um aumento de preços e até uma “expulsão em massa de beneficiários do plano de saúde suplementar”.
Segundo ela, a decisão “dificulta a adequada precificação dos planos e compromete a previsibilidade de despesas assistenciais” e promete inclusive recorrer ao supremo contra a decisão. Até por muitas dessas empresas possuírem capital aberto na B3, é provável que ainda tenhamos mais alguns capítulos na justiça sobre o tema.
Ainda assim, mesmo que tenhamos alguns desdobramentos em relação a decisão, provavelmente só os veremos em 2023, pois dificilmente veremos assunto tão sensível sendo discutido durante o período eleitoral.
Por enquanto, os beneficiários dos planos de saúde podem comemorar uma importante vitória em relação aos tratamentos fora do rol taxativo.
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