A última semana ligou o sinal de alerta em usuários de planos de saúde particulares ao redor do país. Isso porque em julgamento no STJ (Supremo Tribunal de Justiça) definiu que eles devem cobrir apenas os procedimentos previstos no rol taxativo da ANS (Agência Nacional de Saúde).
A decisão muda o atual entendimento, que o tratava como exemplificativo. Isso possibilitava ações na justiça em casos que os planos não queriam cobrir custos de novos tratamentos ou procedimentos, não previstos na lista da ANS.
Ainda há a possibilidade de que isso seja revisto, pois muitas entidades e famílias irão recorrer ao STF (Superior Tribunal Federal) contra essa decisão. Entretanto, enquanto isso não ocorre, vamos explicar como a atual decisão do STJ pode interferir no seu plano de saúde e os cuidados que se deve tomar daqui para frente.
O que é o rol taxativo dos planos de saúde?
Primeiramente, é preciso entender esse termo que, para muitos era estranho até a decisão ganhar as manchetes país afora. Trata-se de uma lista de consultas, exames, terapias e cirurgias com cobertura obrigatória para os planos de saúde.
Segundo a ANS, são mais de 3 mil itens que atendem a todas as doenças listadas. Estas presentes na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), da Organização Mundial da Saúde (OMS). Contudo com a decisão do STJ, o plano não é obrigado, em tese, a cobrir nada que esteja fora desta lista de procedimentos.
Como falamos de uma lista básica, ela não cobre diversos tratamentos e medicamentos aprovados recentemente. Por exemplo: alguns tipos de quimioterapia oral e de radioterapia, cirurgias com técnicas de robótica, próteses, entre outros.
Como isso poderá afetar os usuários dos planos de saúde?
Esse atualmente é um cenário muito nebuloso. Por exemplo: se analisarmos necessidades básicas e nenhum problema grave ou doença rara (aquelas que acometem uma a cada 10 mil pessoas), os impactos não deverão ser sentidos.
Por outro lado, como ela limitará o número de sessões ou outros tipos de soluções médicas para algumas terapias de pessoas com autismo, as já citadas doenças raras e outros tipos de deficiência, tudo pode mudar de uma hora para outra para o usuário. Porque nesses casos, o plano poderá simplesmente recusar esses tratamentos.
Atualmente, quando havia um novo tratamento, que se mostrasse mais eficiente, mas fora do rol taxativo, era possível conseguir (em alguns casos de forma judicial), que o plano de saúde custeasse ou desse o reembolso. Porém agora, ele não tem mais essa obrigação.
Existem exceções ao rol taxativo?
A decisão do STJ destacou que “a lista, embora taxativa, admita algumas exceções, como terapias recomendadas expressamente pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), tratamentos para câncer, portadores de HIV ou algum tipo de mutação genética que atinge mais pessoas, que estas terão continuidade no tratamento”.
Só que novamente falamos de um ponto que não está ainda bem claro. Pois, nesse entendimento se coloca a situação de “caso não haja substituto terapêutico ou depois que os procedimentos incluídos na lista da ANS forem esgotados”. Ou seja, o caminho para usar tratamentos fora do rol taxativo podem ser longos.
O motivo é: para a comprovação de eficácia do tratamento normalmente quem o faz são os próprios fabricantes ou a sociedade médica. Neste caso eles o submetem à ANS, com todas as exigências e trâmites especificados pela agência. Só que o prazo para o aval pode ir de seis meses até dois anos.
O rol taxativo e as preocupações de quem tem familiares com autismo e esquizofrenia
Entre os problemas mais citados na decisão favorável ao rol taxativo, são as pessoas que fazem tratamento para esquizofrenia e autismo. Novamente aqui, não há um entendimento claro sobre a decisão do STJ.
Primeiramente porque a Segunda Seção entendeu que o plano de saúde é obrigado a custear tratamento não contido no rol para pacientes com diagnóstico de esquizofrenia. Assim como deve cobri-los também para pessoas com transtorno do espectro autista.
A razão é que a ANS já reconhecia a terapia de Análise do Comportamento Aplicada (ou ABA, em inglês) contemplada nas sessões de psicoterapia do rol de saúde suplementar.
No entanto, segundo a fundadora do Instituto Lagarta Vira Pupa, Andrea Werner, disse ao portal Metropoles, logo após a decisão do STJ, advogados de planos de saúde entraram com petições para derrubar liminares de usuários com tratamento garantido por meio de decisões judiciais. Ou seja, há um cenário de insegurança jurídica para muitas famílias nesta situação.
Porém uma coisa é preciso destacar: decisões com trânsito em julgado não podem ser revistas após essa mudança. Então, nestes casos, as famílias terão mais segurança jurídica.
Quais cuidados o usuário deverá ter daqui para frente?
Com um cenário com tantas incertezas, será preciso muito mais atenção na hora de fazer um plano de saúde. Consultar tudo que está presente no rol taxativo (ou seja, a lista da ANS, que pode ser vista AQUI) para saber se o tratamento que você ou seu familiar necessita está presente.
Dessa forma, é importante consultar um especialista, para saber se determinado plano está com a lista de procedimentos da ANS atualizada. Além disso, pode pedir orientação para saber se ele atende aquilo que você precisa. Fale com um consultor da IN para que ele possa te auxiliar a tomar a melhor decisão ao fazer um plano de saúde.
Escolha o melhor plano de saúde com o IN Group
Temos em nossa equipe profissionais especializados na área de plano de saúde. Faça agora mesmo sua cotação online e tenha o plano mais adequado às suas necessidades!
Comentários